Con el objetivo de reflexionar sobre el papel de la Medicina Humanitaria en la actualidad, del 17 al 19 de septiembre la SEMHU celebró en la Escola de Salut Pública de Menorca el Encuentro Internacional sobre Medicina Humanitaria, financiado por la AECID. Expertos procedentes de diversos campos de la Acción Humanitaria se reunieron para ofrecer una visión integral del trabajo y contribuir a la creación de un corpus científico y técnico con la intención de mejorar la eficacia, la calidad y la competencia profesional de los intervinientes en esas actuaciones. Se contó con la participación de organizaciones como Médicos Sin Fronteras, Médicos del Mundo, Farmamundi o Cruz Roja, así como de la OMS, CICR, universidades y expertos independientes.

 El trabajo se articuló en cuatro paneles monográficos:

1. “Concepto de Medicina Humanitaria, fundamentos, acciones, alcance, instrumentos, justificación, ética humanitaria y contexto geopolítico.”
2. “Estandarización de la respuesta en la Ayuda Humanitaria y calidad. Proceso de acreditación de las organizaciones humanitarias y elementos esenciales de la AH en salud.”
3. “Marco Académico y profesional de la Meicina Humanitaria.”
4. “Investigación, evaluación e innovación en Medicina Humanitaria.”

PRIMER PANEL

 “Concepto de Medicina Humanitaria, fundamentos, acciones, alcance, instrumentos, justificación, ética humanitaria y contexto geopolítico.”

 Cuando sabíamos las repuestas, nos cambiaron las preguntas.

Tenemos la necesidad de cuestionarnos las certidumbres.

A quién haga falta, donde haga falta.

 El título del panel era un preludio de lo que se nos venía encima: definir un marco teórico de evidente complejidad. Desde la primera intervención, se nos avisaba de la dificultad de dar una definición que abarcara la “realidad” de la Medicina Humanitaria (MH). Habría que superar clásicas y “restrictivas” definiciones como la, ya clásica, “asistencia y protección a las personas no combatientes y víctimas de crisis…” Tras un repaso por la cronología de la MH; desde la batalla de Solferino con un componente asistencial a los nuevos retos geopolíticos actuales, quedaba evidente que la MH abarca mucho más. Y en consecuencia, nos encontramos con una definición polisémica, poliédrica y por tanto polémica.

 Se abrió un vívido debate y no cerrado sobre el componente ético relativo a la necesidad/posibilidad de dar “testimonio” y sus posibles consecuencias, que entronca con varios dilemas como; silencio vs denuncia o soberanía vs derecho internacional. A fin prevenirnos sobre conceptos tan perversos como “la injerencia humanitaria” que trata de justificar acciones militares en aras de intereses políticos-económicos (Kosovo, Libia, etc.) Un riesgo permanente de la MH es la “manipulabilidad”, muy evidente en las acciones que se han venido en llamar “militarismo humanitario” (Irak o Afganistán son buenos ejemplos). Una pregunta que exige respuesta sería ¿hasta dónde llega la no injerencia? En esta línea de debate se planteó que hemos de obligarnos a poner los límites entre lo que es “testimonio” y “opinión” dado que no siempre suponen acciones de incidencia política. La inmediatez y la rotación de los actores humanitarios pueden suponer percepciones etnocéntricas y no siempre acertadas. Esta situación se expresó de forma muy gráfica con una expresión: “Tras una semana escribo un artículo, al mes un libro y tras un año…no escribes nada”. Otra pregunta a la que tenemos que dar respuesta es donde se ponen los límites entre el derecho a proteger (o ser protegidos) y el derecho a la intimidad.

 Se reiteró que la MH, tendría que guiarse más por la eficacia que por la eficiencia y prestar más atención a las causas que a las consecuencia inmediatas que supone reforzar un modelo asistencialista. Para la MH, una referencia ética son los Derechos Humanos (DDHH). Derechos que permanentemente se conculcan. El Derecho Internacional se convierte en muchas ocasiones en un referente meramente simbólico. El problema no es la reglamentación y normativa internacional, sino su pertinaz incumplimiento. Es fundamental hacer autocrítica y entender que los “principios humanitarios” no son dogma de fe. Los cambios y dinámicas geopolíticas exigen una permanente reconstrucción de la arquitectura de las organizaciones humanitarias y buscar nuevos modelos que mejoren la respuesta humanitaria. importancia de la participación comunitaria también en la respuesta humanitaria.

 Se debatió también la importancia de la Participación Comunitaria desde el inicio de las intervenciones y que esta estrategia deberá de estar contemplada en las Acciones de la M.H. para asegurar de este modo la sostenibilidad de los cuidados y su repercusión en la rehabilitación y fortalecimiento de las estructuras locales de Salud. Las personas excluidas de la atención en salud en los países más avanzados económicamente, en ocasiones invisibilidades, son también objetivo de la MH. Al aplicar los principios humanitarios a este contexto , surgen muchos de los mismos dilemas (financiación, testimonio, garantizar el acceso, etc.) que se plantean en la atención a poblaciones en países menos desarrollados.

 SEGUNDO PANEL

“Estandarización de la respuesta en la AH y calidad. Proceso de acreditación de las organizaciones humanitarias y elementos esenciales de la AH en salud.”

 El número de ONGs que aparecen en un desastre es inversamente proporcional a la calidad de la atención…

La industria humanitaria es una de las más desregulada…y cada vez más deslocalizada…

Poner un poco de orden en el desorden

Cuando uno tiene un martillo, todo el mundo parece un clavo. La herramienta no pude construir los objetivos. La emergencia no justifica “el todo vale”

Lecciones aprendidas…¿lecciones olvidadas?

 Aunque la experiencia acumulada va construyendo nuevos caminos ha supuesto un proceso de reflexión que apunta hacia la necesidad de pasar de un modelo asistencialista a las exigencias de nuevos retos y formas de acción. Todavía se sigue cayendo en muchos de los errores del pasado. Como de forma sistemática venimos observando, no todas las organizaciones están capacitadas para ejercer acciones de MH, porque ni sus objetivos ni sus métodos respetan los principios humanitarios (algunas organizaciones confesionales, personas voluntariosas pero sin formación, militares, etc.) Hay que poner un poco de orden y evitar el “todo vale”. La buena intención, sin criterios de calidad, ha generado mucho sufrimiento. La asunción de los estándares por parte de las ONGs e instituciones públicas y privadas facilitaría el paso del voluntarismo a la profesionalización. Es preciso tener criterios que, de no cumplirse, contengan la salida indiscriminada de personas y organizaciones.

La estandarización tiene como objetivo la mejora de la calidad de las acciones de las organizaciones. No se basa en criterios de máximos, sino de crear un mínimo común denominador que tenga en cuenta las necesidades locales y que sea flexible, integrable y modulable. Los estándares marcarían los criterios mínimos de calidad en lo referente a la cartera de servicios, los medios técnicos, los recursos humanos y la formación básica exigible.

El modelo de estandarización no pretende acreditar de forma individual a profesionales (certificado humanitario del modelo anglosajón), sino a las organizaciones. Al “obligarles” a “puntuar” para poder acceder a ella, supondría un proceso de mejora de las organizaciones. Es una acreditación “blanda” con unos criterios de intervención que, transformados en un cuestionario, se convierte en una variación que posibilita la obtención de la acreditación.

En muy diferentes foros se plantea la necesidad de crear mecanismos para armonizar los equipos médicos/sanitarios que acuden al terreno. Unos criterios comunes como los que propone el documento de estandarización facilitaría un diagnóstico integral, elaborar planes de acción funcionales y armonizar los actores sobre el terreno.

Parece claro que los estándares pueden chocar con los intereses y las estructuras de instituciones como las fuerzas armadas (FFAA), algunos gobiernos, agencias humanitarias u organizaciones con criterios propios. Así, la asunción de los estándares, exige el consenso de las organizaciones, no se pueden imponer. Un ejemplo muy interesante es como se han homogeneizado los criterios de suministro de fármacos e insumos a través de los Kits con estándares internacionales. Pueden servir de referencia algunas experiencias presentadas por organizaciones como Cruz Roja o MSF. Se insiste en que la estandarización es un proceso dinámico (flexibility) que posibilita la mejora de la atención a la población beneficiaria, la rendición de cuentas, la construcción de modelos de vigilancia epidemiologia al unificar criterios y la transparencia.

 La implementación de los estándares es un paso adelante pero no el definitivo. Las diferentes visiones de las ONGs pueden ser un obstáculo para el necesario consenso de la estandarización. Las emergencias muy mediáticas donde priman la premura y la “exhibición”, pueden suponer un problema para someterse a protocolos y estándares. Es preciso cuestionar las ONGs “patrocinadas” por algunas instituciones gubernamentales. En la misma línea argumental, la estandarización, podría ser útil para controlar “el narcisismo humanitario.” Es importante no perder la perspectiva de que lo realmente importante es la protección de las víctimas.

Los estándares no están cerrados, son y han de ser dinámicos. Sería conveniente especificar de forma más “fina” algunos detalles sobre como se transfieren los estándares al trabajo en terreno. Se han de concretar más los perfiles profesionales, dispositivos, etc. También habría que concretar a quién (institución, una comisión, organización, etc.) corresponde la valoración y seguimiento en el cumplimiento de los estándares.

Durante el encuentro, se explicó y desarrolló el método seguido para la elaboración de los criterios y estándares. Se prestó especial atención a la revisión bibliográfica. Nos remitimos al documento. Este panel puso sobre la mesa el documento que, con el patrocinio de la AECID, un grupo expertos en MH y la SEMHU, trata de marcar un camino para la estandarización de las intervenciones en salud en la AH. Ha de servir para actuar en contextos cambiantes (tanto temporales como regionales), aprovechando la experiencia y con el objetivo de mejorar la calidad de la atención. Se aportó la necesidad de la estandarización para el relevo post emergencia. Los estándares tendrían que cubrir de igual manera a las Agencias Internacionales.

 TERCER PANEL

 “Marco Académico y profesional de la MH”

 La formación es un “filtrado de vocaciones”

No habría que buscar tanto por la veta del corporativismo profesional, por donde habría que buscar es el análisis de la práctica y legitimación de la MH

La salud pública tendría que ser la interfaz de la MH.

Una vez más se puso de manifiesto la necesidad de perfilar, de forma clara, el ámbito de la MH. Es determinante para estructurar y estandarizar un modelo formativo para definir claramente el ámbito de conocimiento de nuestra disciplina. Esta es una tarea complicada porque el ámbito de lo humanitario ocupa un amplio espectro (ideológico- político, social, económico, institucional, mercado, etc.) Si partimos de la idea de que la MH es la medicina que se ejerce bajo el doble mandato de la defensa de los DDHH y más concretamente al DH universal a la salud, podríamos encaminar el marco de las necesidades formativas de las y los profesionales de la medicina humanitaria. Se corre el riesgo de dar una visión reduccionista si no nos obligamos a mostrar sobre que marcos conceptuales de “lo que se entiende” por salud y/o medicina utilizamos.

Una pregunta pertinente: ¿Es necesaria la profesionalización de/en la medicina humanitaria? Sin duda. Las personas que se incorporan al sector humanitario (aumenta a un ritmo creciente) precisan de un mayor grado de conocimientos específicos y especializados, de una mayor “profesionalización”. La profesionalización procura calidad, carácter, códigos de conducta, competencia, marcos de compromiso, etc.

En una interesante investigación (Walker, 2009) sobre las razones por las que las y los trabajadores humanitarios entendían que hay que profesionalizar las acciones en MH, destacaba la de “mejorar el respeto a las víctimas y los beneficios a sus comunidades. De forma correlativa le seguían mejorar el rendimiento, aumento en los niveles de independencia, imparcialidad, la rendición de cuentas y por último la eficiencia de las acciones.

Se pusieron sobre la mesa algunas carencias, que legitimarían denominar a la MH profesión: falta de asociaciones, normas, licencias, autoridad profesional, acceso reglado a la formación, control sobre el ejercicio profesional o “autoridad” ante la opinión pública.  Habría que mejorar, armonizar, coordinar y estandarizar, normas, estructuras o marcos legales. Con una gran variabilidad, la MH como profesión no supone para quien la ejerce, al menos en exclusividad, la forma de obtener los medios para la subsistencia. En definitiva, no hay un sistema normativo para la formación en MH.

No ha existido (ni existe) un marco de referencia de formación en MH. En la mayor parte de los casos, ha sido la experiencia y el trabajo en terreno el que ha ido generando conocimiento que se ha traspasado a guías de procedimientos y herramientas metodológicas muy centradas en la práctica clínica y la logística. Es decir, la formación surge como una consecuencia y necesidad del trabajo que se ha realizado.

La mayor parte de las estrategias de formación de las organizaciones e instituciones se han creado como un catálogo de cursos de formación interna. Las exigencias de altos niveles de cualificación han corrido en paralelo al incremento de la complejidad de las acciones. Esta nueva situación a empujado a las instituciones universitarias a ofertar una formación de cada vez mayor calidad y especialización, en una gran parte de las ocasiones a través de acuerdos y convenios con ONGs.

Revisada la oferta formativa en MH a nivel internacional y teniendo como referencia un estudio europeo (ELRHA), queda claro que falta mucho camino para encontrar estándares internacionales en la formación posgrado. No existe un consenso sobre los contenidos que tendrían que ser fundamentales y comunes. La Salud Pública no siempre está representada en calidad y cantidad suficiente en los diseños curriculares.

La práctica ha de estar ligada al conocimiento. Sin perder “el alma” de la MH, hay que incorporarle un corpus de conocimiento. Además de unas determinadas actitudes, para trabajar en MH es preciso la adquisición de aptitudes y habilidades concretas. El trabajo humanitario ha de estar basado en la ética, pero sostenido por la evidencia científica.

CUARTO PANEL 

“Investigación, evaluación e innovación en MH”.

Existe mucha literatura gris en investigación, es necesario publicar en revistas de prestigio científico. Los temas de investigación en MH son amplios y complejos, como la propia disciplina. La investigación en MH, tendría que ser: multidimensional, intersectorial, comunitaria, transversal, colaborativa, predecible, basada en la evidencia científica, alineada y ética. Las áreas de conocimiento van desde la epidemiología, la clínica, políticas de salud, sistemas y servicios de salud hasta la más funcional y evaluativa. La investigación en MH va ligada y coordinada con los distintos momentos del desastre o la emergencia, así como a las diferentes fases del ciclo de los proyectos. El Marco Lógico con el que de forma habitual se establecen los criterios de proyecto, es un buen referente para estructurar estrategias de investigación, al fin y al cabo, la estructura de un Marco Lógico está basada en el Método Científico.

Tras repasar la situación de la I+D+i en la Salud Humanitaria (SH), constatamos que tiene muchas carencias y no se ha incorporado y normalizado. Sigue estando muy fragmentada por la ingente cantidad de actores, mal financiada y recayendo sobre las administraciones, no siempre centrada en las necesidades de los países receptores y poco coordinada. Algunas experiencias nos advierten del riesgo de que la globalización en investigación, pueda correr el riesgo de ceder a los intereses de algunos lobbys industriales internacionales.

El principal objetivo de la investigación en SH, tendría que ser su constitución en una herramienta para proporcionar mejores cuidados. La investigación puede ser clínica -hasta el día de hoy muy centrada en patología y cirugía-, sociocultural o en economía de la salud, pero sin perder las referencias éticas. No tendríamos que olvidar áreas como la ecología, la demografía, el agua o los precios de los alimentos, por mencionar algunas.

Se enumeraron diversas perspectivas temáticas clínicas (emergencias complejas, nutrición, enfermedades olvidadas, enfermedades que producen alta mortalidad, enfermedades con un alto potencial epidémico, vacunables…) y se analizaron algunos elementos importantes como la incorporación de los consentimientos informados en la investigación que se realiza en algunos países económicamente menos avanzados y la necesidad de ajustarlos a sus necesidades y realidades específicas. Habría que trabajar en coordinación con los comités de éticas locales. La investigación comunitaria y participativa, tal y como nos mostraron con alguna experiencia, es una instrumento útil y versátil.

 Se hicieron varias referencias a la necesidad de incorporar los modelos de investigación cualitativa a la SH. La investigación cualitativa ha de estar presente tanto en la planificación como en la evaluación. Una técnica muy útil, sobre todo en contextos de emergencia, son los RAP (Rapid Assesment Process). Técnicas de corte etnográfico que deberían usarse no solo para saber lo que “no ha funcionado”, sino para evitar que algunas estrategias no funcionen. Las técnicas cualitativas y las de corte más cuantitativo se han de complementar de forma bidireccional. Es preciso integrar estrategias y técnicas de la epidemiología clínica y de la epidemiología sociocultural.

En lo que se refiere a la evaluación analizamos algunas de las dificultades a la hora de evaluar. Probablemente los problemas de la evaluación empiezan en la formulación de los proyectos que no establecen unos criterios claros de evaluación, tanto en lo que se refiere a proceso como, a pesar de las dificultades, al impacto.

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS

Entre los retos a los que se enfrenta la MH podemos enumerar:

• Todavía nos movemos en un modelo muy apoyado en el socorro solidario. Es preciso superar el modelo emergencista y asistencialista y caminar hacia modelos donde la Salud Pública se convierta en un marco de referencia (y conceptual) con mayor peso.
• Paliar el occidentalocentrismo y algunas de sus consecuencias como la falta de respeto cultural o la dependencia de la ayuda humanitaria (AH), por mencionar algunos.
• Regular el “exceso” de ONGs sin capacidades y competencia y la heterogeneidad de intereses y estrategias de la MH que imposibilita la planificación, la evaluación o la coordinación, por mencionar algunos procesos; y de lo que el terremoto de Haití puso de manifiesto su cara más negativa. Una consecuencia inmediata es la necesidad de homogeneizar técnicas y métodos.
• Disminuir la inseguridad creciente que se abate sobre los actores humanitarios, explicada por una serie de “aceleradores” como la hegemonía de las potencias occidentales y la cada vez más creciente china que no tiene contrapeso, la falsa retórica del “choque de civilizaciones o las ONGs atrapadas en discursos polarizados.
• Limitar la carga de las agendas humanitarias que en muchas ocasiones hacen inabarcables sus objetivos. Hay que delimitar de forma clara que es “lo básico” a través de indicadores objetivables, lo que puede suponer redefinir lo que significa “lo humanitario” en MH.
• Hay que prestar una especial atención a la mercantilización de la MH y la cada vez más frecuente presencia e incidencia de la empresa privada, con intereses no siempre claros.
• Definir muy claramente cuales son los marcos de actuación sobre todo en contextos difíciles como los que aparecen en los conflictos crónicos o los estados fallidos. Hay que ser realistas (actuar para lo que se está capacitado) y eficientes
• La medicina (salud) humanitaria ha de desprenderse de algunos corsés impuestos por los discursos hegemónicos medicalizados y de corte exclusivamente biologicistas, dando paso a otras disciplinas y saberes.
• Aprobar, difundir y diseminar los estándares de acreditación de MH. Los estándares son herramientas útiles de control. La atención y la financiación se han de basar en las necesidades humanitarias. Crear un registro de equipos acreditados tanto a nivel nacional como internacional. En esta línea podría ir la creación de un registro de equipos que puedan/estén acreditados para actuar en terreno en el subcluster de salud.
• Crear equipos avanzados –con criterios homogéneos- para que aseguren la logística y las relaciones institucionales. Capaces de controlar situaciones de gran incertidumbre.
• Construir un marco académico para la MH. Crear, establecer un sistema normativo y curricular estatal e internacional para la formación en MH tanto en el nivel de grado como en el de posgrado y formación continuada. Ampliando el perfil profesional, más allá de los estrictamente sanitarios.
• Habría que establecer marcos comunes formativos que se complementarían con formación específica según las competencias y el tipo de acción de las organizaciones. La oferta formativa no puede tener un corte “eurocéntrico” donde solo se contemplan las necesidades de los expatriados occidentales.
• Es fundamental reforzar la formación en Atención Primaria (pediatría, salud reproductiva, dermatología, etc.)
• La investigación en SH tendría que ser: predecible, sostenible, alienada y basada en el principio de apropiación.
• Investigar en Salud Global aporta instrumentos de máxima utilidad  en Medicina Humanitaria ya que las crisis humanitarias son un componente mas que determina la mala o buena salud global.
• La Investigación para la salud humanitaria debe incidir sobre todas y cada una de las etapas en el ciclo de los proyectos, para ellos debe emplear todas las metodologías a su alcance que van desde la investigación de base comunitaria hasta la aquella relativas a políticas y contextos, pasando por supuesto  por la investigación biomédica, clínica, operacional y evaluativa.
• La Investigación para la salud humanitaria debe disponer de fuentes de financiación que sean suficientes, independiente del coste, predecibles, y sobre proyectos flexibles a medio y  largo plazo.
• La Investigación  en SH debe basarse en una agenda de científica de consenso aprobada por todos los actores implicados, siempre teniendo presente los grandes desequilibrios ya demostrados (Gap 90/10 y 97/3)
• Es indispensable que las políticas y estrategias de la cooperación   al desarrollo, consensuadas a nivel  internacional  y las de Investigación para la salud Humanitaria estén coordinadas y se complementen.
• Exigir la incorporación de los comités de ética locales a los procesos de investigación.
• Incorporar y desarrollar técnicas cualitativas a la investigación en SH. De especial interés son los RAP.
• Es preciso incorporar estrategias de Participación Comunitaria en todas las fases de la respuesta humanitaria. La participación de todos los actores se ha de contemplar tanto en la evaluación inicial de necesidades como en las acciones de intervención.
• No perder el corazón y actuar con la razón. El exceso de tecnificación puede conllevar la pérdida del alma de la MH: las personas.